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室医師再診用予約(東京院)

室 孝明 医師

BESPOKE
当院での施術歴のある方

再診用

カウンセリング予約フォーム

STEP
03

予約フォームをご入力ください

室孝明 医師

※入力前に必ずご確認ください
予約方法

◆予約申込みの流れ◆
室医師のカウンセリングは、下記【予約フォーム】または、【お電話】でご予約ができます。

ご来院歴やカウンセリング歴があっても施術歴のない方は、初診用カウンセリングフォームからご予約をお願いします。

  • ①予約フォーム入力

    予約フォームの入力サポートが必要な方、お電話での予約申込みを希望の方は、0120-394-412までご連絡ください。

  • ②当院から申込内容の確認連絡

    ◆ご予約をお取りできた場合◆

    東京院:TEL 03-5459-6100より2営業日以内にお電話いたします。

    お電話が取れなかった場合は、着信より3日以内に当院まで折り返しのご連絡をお願いします。

    折り返しのお電話がない場合は、お申込みが取消になることがありますのでご注意ください。
    (折り返しフリーダイヤル:0120-394-412 こちらまでお願い致します)


    ◆ご予約をお取りできなかった場合◆

    ご希望の日程で予約がお取り出来なかった場合、メールにてご連絡いたします。
    予めご了承ください。

  • ③予約確定

    予約フォームからのお申込みのみでは予約確定となりませんのでご注意ください。

    申込内容・希望日時の確認をお電話でさせていただきカウンセリングの予約が確定いたします。

予約の受付開始日時

東京院毎月1日、福岡院毎月15日から2ヶ月先の予約受付が開始となります。
例:9月1日の場合、11月末までの申込が可能です。

【受付開始時間】
予約フォームでの申込み AM00:00~ ※24時間受付可能
電話での申込み AM10:00~19:00

※空きがある場合もございますので、近いお日にちでご予約希望の患者様は、直接お電話にてお問い合わせください。
(フリーダイヤル:0120-394-412 こちらまでお願い致します)

入力時の注意事項

予約フォームの情報は、漏れなくご入力ください。入力漏れのない方より順次確認のお電話をさせていただきます。
また、提案する内容が異なってまいりますので、施術歴は正しく(正確に)ご入力ください。

キャンセル待ちについて

キャンセル待ちは月に1回のみのお申込みとなります。複数回お申込いただいても無効となります。

キャンセル待ちは、当月中のみとなります。自動更新は出来かねますので予約の受付開始日(毎月1日)に、
予約フォームより再度お申込み下さい。

注意事項

・キャンセルが出た場合のみのご連絡となります。
・キャンセル待ちにご登録いただいた方へ、順番にご案内のお電話をさせていただきます。
・誠に勝手ではございますが、ご連絡がとれなかった場合は次の方へご連絡をさせていただきます。
・当日や急を要するキャンセルが出た場合は、LINE公式アカウントで告知を行います。
併せてご了承ください。

Q-PASSについて

お急ぎの方は、通常の予約枠外で特別にお時間を調整いたします。
詳しくはQ-PASS(クイックパス)ページよりご確認ください。

お名前必須
お名前(フリガナ)必須
携帯電話番号必須
- -
生年月日(年齢)必須

※未成年者様につきましては親権者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはお受けできません。
※20歳未満の場合一部手術は親権者様の同意が必要となります。詳細はこちらをご確認ください。​​

メールアドレス必須

※携帯電話アドレスメール(キャリアメール)の場合、お客様のセキュリティ設定によりメールが戻ってくる場合がございます。送受信トラブル防止のため、キャリアメール以外のメールアドレスの記載を推奨いたします。​
※お申し込み後は自動返信メールが送付されます。迷惑メールに振り分けられる場合がございますので、自動返信メールが確認できない場合は、迷惑メールフォルダもご確認ください。​​​

メールアドレス(確認)必須
第1希望日時必須

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。​

第2希望日時必須

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。​

第3希望日時必須

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。​

現在申込み中のキャンセル待ちはありますか?必須
予約が取れなかった場合のキャンセル待ちの案内必須

※日程や時間帯などご希望がある場合は備考欄にご記入下さい。

予約が取れなかった場合の福岡院への案内必須

※東京院と福岡院でご案内できる日が異なるため、担当者より日程調整のご連絡をさせていただきます。​​​

既に鼻中隔湾曲症、慢性的な副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎と診断されている場合は、耳鼻咽喉科専門医出勤日にあわせてご案内が可能です。カウンセリングを希望されますか?​必須

※ありの方は診断名をご入力ください。
※別途カウンセリング料がかかります。
※自費診療となります。​​​​

施術希望パーツ
(複数選択可)必須

※その他の場合はご希望の施術箇所をご入力ください。​
※カウンセリング時間は限られているため、全ての相談をお受けできない場合がございます。​​

ご希望の施術内容必須

※その他の場合はご希望の施術内容をご入力ください。​​​

施術を検討しているパーツのお見積もりはお持ちですか?​必須

※ありの場合はカウンセリングをご希望される理由をご入力ください。​​​​

現在妊娠中ですか?​必須

※施術日に妊娠中の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。​​

当院のお知らせや情報を知る方法
(複数選択可)必須
備考

※現在治療中の疾患や内服、その他既往歴がございましたら、内服薬内容も含めてご入力ください。​
※予約内容確認のため、担当者からお電話にてご連絡させていただきます。ご都合の悪いお時間などございましたら、併せてご記入ください。​

個人情報の取り扱いについて

当院では、患者様からご提供いただいた個人情報につき、以下の通り保護を図りこれを取り扱うものとします。

【1】 当院が保有する個人情報

(1) 当院は、診療申込み時に患者様氏名、郵便番号、住所、生年月日、年齢、電話番号、写真画像、メールアドレス、その他の個人情報を取得します。

(2) 当院は、診療記録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真等の医療サービスに関する個人情報を保有します。

【2】 利用目的

(1) 当院は、患者様の個人情報を以下の目的にのみ使用します。

  1. 当院における医療サービスの提供
  2. 医療保険事務
  3. 医療報酬の会計、経理業務
  4. 医療事故、医療保険の利用に際しての報告・申告
  5. 適切な医療サービス提供のため他の医療機関との連携を図ること
  6. 適切な医療サービス提供のため当院の医師以外の医師等の意見・助言を求めること
  7. 適切な医療サービス提供のため他の医療機関からの照会に応ずること
  8. 患者様への医療サービス提供に際し、ご家族への病状説明を行うこと
  9. 当院からのキャンペーン、イベント、セミナー等の開催の通知、メールマガジン等インターネットを用いた情報配信
  10. 患者様ご本人からのお問い合わせ、ご意見の内容確認及びその対応。

但し、8.9.については、予め同意を得た場合にのみ個人情報の利用ができるものとします。

(2) 患者様は、(1)に定める利用目的の中に同意できない目的があるときは、その目的のための使用について予め本人の明確な同意を得るよう、当院に対して請求することができます。

(3) 患者様から同意できない旨の意思表示がなされないときは、(1)に定める目的について同意されたものとします。

(4) 患者様は、同意及び不同意、同意の保留について、いつでもその申し出によって変更することができます。

【3】 個人情報の第三者への提供

(1) 当院では、下記の場合を除いて、患者様の個人情報を第三者に提供することはありません。

  1. 患者様ご本人の同意がある場合
  2. 当院が個人データの取り扱いに関する業務を委託している事業者に必要な限度内で開示・提供する場合
  3. その他法令等により開示・提供が必要な場合

(2)(1) により個人情報を提供する場合であっても、提供の性質上必要な範囲についてのみ提供するよう努めるものとします。

【4】個人情報の訂正等

当院は、患者様から個人情報に変更がある、真実でない等の理由によって、当院の保有する個人情報の変更、追加または削除等(以下「訂正等」といいます)を求められた場合には、他の法令等の規定により特別の手続きが定められている場合を除き、利用目的の達成に必要な範囲内において、遅延無く必要な調査を行いその旨ご本人に通知します。

【5】 個人情報の取り扱いに関する苦情、問い合わせ

ご不明な点がある場合には、当院までご連絡下さい。

美容外科・形成外科 ビスポーククリニック 0120-394-412

当院のプライバシーポリシーをご確認のうえ、お申込みください。
※「送信」ボタンを押されますと、上記プライバシーポリシーの内容について同意したものとみなされます。

送付後、2営業日以内に当院からご連絡を差し上げます。
フォームからのご予約をした方は、重複を防ぐためにお電話でのご予約はお控え下さい。
※重複する場合はフォームからのご予約が優先されます。