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室医師初診用予約(東京院)

東京院 院長 室 孝明 医師

BESPOKE

初診用

カウンセリング予約フォーム

STEP
03

予約フォームをご入力ください

東京院 院長 室孝明 医師

※入力前に必ずご確認ください
予約方法

◆予約申込みの流れ◆
室医師のカウンセリングは、下記【予約フォーム】または、【お電話】でご予約ができます。

  • ①予約フォーム入力

    予約フォームの入力サポートが必要な方、お電話での予約申込みを希望の方は、0120-394-412までご連絡ください。

  • ②当院から申込内容の確認(2営業日以内にお電話いたします)

    東京院:TEL 03-5459-3100よりお電話いたします。

    お電話が取れなかった場合は、着信より3日以内に当院まで折り返しのご連絡をお願いします。

    折り返しのお電話がない場合は、お申込みが取消になることがありますのでご注意ください。
    (折り返しフリーダイヤル:0120-394-412 こちらまでお願い致します)

  • ③予約確定または、キャンセル待ちのご案内

    申込内容・希望日時の確認がとれますとカウンセリングの予約が確定いたします。

    ご希望の日程で予約が取れなかった場合は、優先的にキャンセル待ちにご案内いたします。

    予約フォームの入力のみでは予約確定となりませんのでご注意ください。

予約の受付開始日時

東京院毎月1日、福岡院毎月15日から2ヶ月先の予約受付が開始となります。
例:9月1日の場合、11月末までの申込が可能です。

【受付開始時間】
予約フォームでの申込み AM00:00~ ※24時間受付可能
電話での申込み AM10:00~19:00
入力時の注意事項

予約フォームの情報は、漏れなくご入力ください。入力漏れのない方より順次確認のお電話をさせていただきます。
また、施術歴は提案する内容が異なってまいりますので正しくご入力お願いいたします。

キャンセル待ちの登録をされた方へ

キャンセル待ちは月に1回のみのお申込みとなります。複数回お申込いただいても無効となります。

キャンセル待ちは、当月中のみとなります。自動更新は出来かねますので予約の受付開始日(毎月1日)に、
予約フォームより再度お申込み下さい。

Q-PASSについて

お急ぎの方は、通常の予約枠外で特別にお時間を調整いたします。
詳しくはQ-PASS(クイックパス)ページよりご確認ください。

お名前必須
お名前(フリガナ)必須
生年月日必須

※未成年者様につきましては親権者様の同伴をお願いしております。未成年者単独でのカウンセリングはお受けできません。
※20歳未満の場合一部手術は親権者様の同意が必要となります。詳細はこちらをご確認ください。​​

携帯電話番号必須
- -
固定電話番号
- -
メールアドレス必須

※携帯電話アドレスメール(キャリアメール)の場合、お客様のセキュリティ設定によりメールが戻ってくる場合がございます。送受信トラブル防止のため、キャリアメール以外のメールアドレスの記載を推奨いたします。​
※お申し込み後は自動返信メールが送付されます。迷惑メールに振り分けられる場合がございますので、自動返信メールが確認できない場合は、迷惑メールフォルダもご確認ください。​​​

メールアドレス(確認)必須
お住まいの都道府県必須
性別必須
第1希望日時必須

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。​

第2希望日時必須

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。​

第3希望日時必須

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。​

第4希望日時

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。
※第4希望日時もご入力頂くと、予約確定までスムーズにご案内ができる場合がございます。​

第5希望日時

※術後3ヶ月以内の場合はカウンセリングが不可となる場合がありますので、予めご了承ください。
※第5希望日時もご入力頂くと、予約確定までスムーズにご案内ができる場合がございます。​

施術希望パーツ必須

※その他の場合はご希望の施術箇所をご入力ください。​
※カウンセリング時間は限られているため、全ての相談をお受けできない場合がございます。​​

第一希望のパーツ
(上の質問で複数選択した方のみ)
ご希望の施術内容をご入力ください必須

※その他の場合はご希望の施術内容をご入力ください。​​​

(今回施術を希望されている部分に関して)
他院での手術経験​必須
施術を検討している時期​​必須
ご予算​​必須
本日よりカウンセリング日までに何か施術を受ける予定はありますか?​​​必須

※ありの方は受ける施術内容と日にちをご入力ください。​​​​

カウンセリング後、他院にて施術を受ける予定はありますか?​必須

※ありの方は受ける施術内容と日にちをご入力ください。​​​​

骨切り、ルフォー、人中短縮術などをご検討されていますか?​​必須

※手術の時期が決まっている場合は併せてご入力ください。​

現在妊娠中ですか?​必須

※施術日に妊娠中の場合、施術不可となりますので、予めご了承ください。​​

当院をどのように知りましたか?必須
備考

※現在治療中の疾患や内服、その他既往歴がございましたら、内服薬内容も含めてご入力ください。​
※予約内容確認のため、担当者からお電話にてご連絡させていただきます。ご都合の悪いお時間などございましたら、あわせてご記入ください。​

個人情報の取り扱いについて

当院では、患者様からご提供いただいた個人情報につき、以下の通り保護を図りこれを取り扱うものとします。

【1】 当院が保有する個人情報

(1) 当院は、診療申込み時に患者様氏名、郵便番号、住所、生年月日、年齢、電話番号、写真画像、メールアドレス、その他の個人情報を取得します。

(2) 当院は、診療記録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真等の医療サービスに関する個人情報を保有します。

【2】 利用目的

(1) 当院は、患者様の個人情報を以下の目的にのみ使用します。

  1. 当院における医療サービスの提供
  2. 医療保険事務
  3. 医療報酬の会計、経理業務
  4. 医療事故、医療保険の利用に際しての報告・申告
  5. 適切な医療サービス提供のため他の医療機関との連携を図ること
  6. 適切な医療サービス提供のため当院の医師以外の医師等の意見・助言を求めること
  7. 適切な医療サービス提供のため他の医療機関からの照会に応ずること
  8. 患者様への医療サービス提供に際し、ご家族への病状説明を行うこと
  9. 当院からのキャンペーン、イベント、セミナー等の開催の通知、メールマガジン等インターネットを用いた情報配信
  10. 患者様ご本人からのお問い合わせ、ご意見の内容確認及びその対応。

但し、8.9.については、予め同意を得た場合にのみ個人情報の利用ができるものとします。

(2) 患者様は、(1)に定める利用目的の中に同意できない目的があるときは、その目的のための使用について予め本人の明確な同意を得るよう、当院に対して請求することができます。

(3) 患者様から同意できない旨の意思表示がなされないときは、(1)に定める目的について同意されたものとします。

(4) 患者様は、同意及び不同意、同意の保留について、いつでもその申し出によって変更することができます。

【3】 個人情報の第三者への提供

(1) 当院では、下記の場合を除いて、患者様の個人情報を第三者に提供することはありません。

  1. 患者様ご本人の同意がある場合
  2. 当院が個人データの取り扱いに関する業務を委託している事業者に必要な限度内で開示・提供する場合
  3. その他法令等により開示・提供が必要な場合

(2)(1) により個人情報を提供する場合であっても、提供の性質上必要な範囲についてのみ提供するよう努めるものとします。

【4】個人情報の訂正等

当院は、患者様から個人情報に変更がある、真実でない等の理由によって、当院の保有する個人情報の変更、追加または削除等(以下「訂正等」といいます)を求められた場合には、他の法令等の規定により特別の手続きが定められている場合を除き、利用目的の達成に必要な範囲内において、遅延無く必要な調査を行いその旨ご本人に通知します。

【5】 個人情報の取り扱いに関する苦情、問い合わせ

ご不明な点がある場合には、当院までご連絡下さい。

美容外科・形成外科 ビスポーククリニック 0120-394-412

当院のプライバシーポリシーをご確認のうえ、お申込みください。
※「送信」ボタンを押されますと、上記プライバシーポリシーの内容について同意したものとみなされます。